2019 Aviso sobre la transparencia

 

2019 Aviso sobre la transparencia

A) Responsabilidad fuera de la red y facturación del saldo

A excepción de los servicios de emergencia, siempre debe procurar ir a los proveedores que están dentro de nuestra red. Sin embargo, si necesita ir a un proveedor que está fuera de la red, necesitará coordinar la atención mediante su PCP y obtener nuestra aprobación. Antes de que obtenga tratamiento que no sea urgente o de emergencia, es necesario que tenga nuestra autorización para toda cita con proveedores que estén fuera de la red.

Si aprobamos su cita con un proveedor que está fuera de la red, su copago y deducible no cambiarán. Le informaremos cuando hayamos aprobado la autorización. Si no obtiene nuestra autorización previa, no podemos proporcionarle ningún beneficio, cobertura o reembolso. Usted será responsable financieramente de todos y cada uno de los pagos.

Cuando recibe atención en un hospital que está dentro de nuestra red, es posible que algunos proveedores basados en hospitales (por ejemplo, anestesiólogos, radiólogos, patólogos) no estén bajo contrato con nosotros como proveedores que pertenecen a nuestra red.  Estos proveedores le pueden cobrar la diferencia entre el monto permitido por nosotros y el cargo facturado del proveedor, a esto se le conoce como “facturación del saldo”.  Le recomendamos que, antes de empezar su tratamiento, pregunte sobre los proveedores que se lo brindarán para que pueda entender el estado de participación que tienen con nosotros.

B) Presentación de reclamaciones de los afiliados

Generalmente, los proveedores presentan las reclamaciones en representación suya, pero en ocasiones usted podría ser responsable financieramente de los servicios cubiertos. Usualmente, esto sucede si:

  • Su proveedor no está bajo contrato con nosotros
  • Se le presenta una emergencia fuera del área

Si usted pagó por servicios que nosotros pactamos cubrir, puede solicitar que se le reembolse el monto que usted pagó. Podemos ajustar su deducible, copago o costo compartido para reembolsarle ese monto.

Para solicitar que se le reembolse lo correspondiente a un servicio cubierto, necesita obtener del proveedor una copia de la reclamación detallada. También necesita presentar una explicación de la razón por la que usted pagó los servicios cubiertos. Envíenos esto a la dirección siguiente:

Ambetter de Buckeye Health Plan
Attn: Claims Department
P.O. Box 5010
Farmington, MO 63640-5010

Los beneficios se pagarán dentro de los 30 días después de la recepción de la prueba de pérdida. Si determinamos que se requiere documentación de apoyo adicional para establecer la responsabilidad de pago, nosotros pagaremos los beneficios dentro de los 45 días después de la recepción de la prueba de pérdida. Si no pagamos dentro de dicho período, pagaremos el interés a razón de 18 por ciento por año, desde el día 30 después de la recepción de dicha prueba de pérdida, hasta la fecha del pago atrasado.

C) Periodos de gracia y reclamaciones pendientes

Si no paga su prima para la fecha límite, entrará en un periodo de gracia. Éste es un tiempo adicional que le damos para pagar (entendemos que a veces hay cosas que se presentan inesperadamente).

Durante su periodo de gracia seguirá teniendo cobertura. Sin embargo, si no paga antes de que el periodo de gracia termine, corre el riesgo de perder su cobertura. Durante el periodo de gracia, podríamos retener —o dejar pendiente— el pago de sus reclamaciones.

Si su cobertura se cancela por no haber pagado la prima, no será elegible para volver a inscribirse con nosotros otra vez hasta el periodo de Inscripción abierta o Inscripción Especial. De manera que ¡asegúrese de pagar sus facturas a tiempo!

Si recibe pago de subsidio

Después de pagar su primera factura, tiene un periodo de gracia de tres meses. Durante el primer mes de su periodo de gracia continuaremos pagando las reclamaciones por servicios cubiertos que usted reciba. Si continúa recibiendo servicios durante el segundo y tercer mes de su periodo de gracia, podríamos retener esas reclamaciones. Si su cobertura está en el segundo o tercer mes del periodo de gracia, les notificaremos, a usted y a sus proveedores de atención de la salud, sobre la posibilidad de que las reclamaciones se rechacen. También informaremos al Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos (Department of Health and Human Services; HHS) que no ha pagado su prima.

Si no recibe pago de subsidio

Después de pagar su primera factura tiene un periodo de gracia de un mes. Durante este periodo continuaremos cubriendo su atención, pero podríamos retener sus reclamaciones. Les notificaremos, a usted, a sus proveedores y al HHS sobre su incumplimiento de pago y sobre la posibilidad de que sus reclamaciones se rechacen.

D) Denegaciones retroactivas

La "denegación retroactiva de una reclamación pagada previamente” o “denegación retroactiva de pago” significa todo intento realizado por una aseguradora para recuperar pagos retroactivamente que ya haya pagado a un proveedor con respecto a una reclamación reduciendo otros pagos que se le deban actualmente a dicho proveedor, reteniéndolos o asignándolos a cuenta de pagos futuros o en cualquier otra forma que reduzca o afecte los pagos de reclamaciones futuras que deban realizarse al proveedor.

Hay casos en los que las reclamaciones pueden denegarse retroactivamente si recibió servicios de un proveedor o de instalaciones que no participan en nuestra red, cancela la cobertura con Ambetter, se notifica de otra cobertura tardíamente debido a una cobertura nueva o si hay un cambio de circunstancia, como divorcio o matrimonio. Esto ocasiona que AMBETTER solicite al proveedor la recuperación del pago.

Si cree que su cobertura se canceló por error, se le anima a comunicarse con el departamento de servicios para los afiliados llamando al número que aparece en su tarjeta de identificación.

“No está disponible en los Manuales/Evidencias de Cobertura.”

E) Autorización previa

Los servicios sólo están cubiertos si son necesarios desde el punto de vista médico. Los servicios necesarios médicamente son los que:

  • Representan el nivel de servicio más apropiado para el afiliado, tomando en consideración los beneficios y daños potenciales.
  • Se sabe que son eficaces para mejorar los resultados de salud, con base en la evidencia científica, las normas profesionales y la opinión de expertos.

Algunos gastos por servicios cubiertos requieren la autorización previa. Debe obtener una autorización previa para ciertos gastos por servicios elegibles dentro de la red.

En los casos de servicios o suministros que requieren una autorización previa, según se indica en la Lista de Beneficios, usted debe obtener nuestra autorización antes de que el afiliado:

  1. Reciba un servicio o suministro de un proveedor que no pertenece a la red;
  2. Ingrese a una instalación que pertenece a la red por orden de un proveedor que no pertenece a la red; o
  3. Reciba un servicio o suministro de un proveedor que pertenece a la red al que le haya enviado un proveedor que no pertenece a la red.

Las solicitudes de Autorización Previa deben recibirse por teléfono, efax o mediante el portal del proveedor, como sigue:

  1. Al menos 5 días previos a una admisión electiva o programada como paciente internado en un hospital, instalación de rehabilitación o de atención prologada, instalación de hospicio o tan pronto como sea razonablemente posible.
  2. Al menos 30 días previos a la evaluación inicial por servicios para trasplante de órganos o tan pronto como sea razonablemente posible.
  3. Al menos 30 días previos a recibir servicios de investigación clínica, o tan pronto como sea razonablemente posible.
  4. Dentro de las 24 horas de cualquier admisión hospitalaria, inclusive admisiones hospitalarias emergentes.
  5. Al menos 5 días previos al inicio de la atención médica en el hogar, excepto aquellos afiliados que necesiten atención médica en el hogar después del alta del hospital.

Después de haber solicitado la autorización previa, avisaremos a usted y a su proveedor si la solicitud ha sido aprobada o denegada como sigue:

  1. Para servicios de atención urgente, dentro de las 48 horas de la recepción de la solicitud.
  2. En caso de revisiones concurrentes urgentes, en un plazo de 24 horas a partir del momento en que se reciba la solicitud.
  3. En caso de solicitudes previas a un servicio no urgente, en un plazo de 10 días a partir del momento en que se reciba la solicitud.
  4. En caso de las solicitudes posteriores al servicio, en un plazo de 30 días del calendario a partir del momento en que se reciba la solicitud.

Cuando no se obtiene la autorización previa

Si no se cumple con los requisitos de autorización previa, los beneficios se negarán. 

En casos de emergencia, los beneficios no se reducirán por incumplimiento con los requisitos de autorización previa. Sin embargo, usted debe comunicarse con nosotros tan pronto como sea razonablemente posible después de haber ocurrido la emergencia.

Los proveedores de la red no pueden cobrarle a usted por servicios para los que ellos no obtuvieron autorización previa, como se requiere.

F) Plazos de excepciones de medicamentos y responsabilidades de los afiliados

1.  Solicitud de una excepción estándar

Un afiliado, la persona que un afiliado designe o el médico que receta a un afiliado puede solicitar que se revise en forma estándar una decisión que determine que un medicamento no está cubierto por el plan. La solicitud puede hacerse por escrito o por teléfono. En un plazo de 72 horas a partir de recibir la solicitud, informaremos al afiliado, a la persona que el afiliado designe o al médico que receta al afiliado nuestra determinación de cobertura. Si se otorga la excepción estándar, proporcionaremos cobertura para el medicamento no incluido en el formulario durante el tiempo que indique la receta, incluidos los resurtidos.

2. Solicitud de excepción acelerada

Un afiliado, la persona que un afiliado designe o el médico que receta a un afiliado puede solicitar una revisión acelerada con base en circunstancias urgentes. Las circunstancias son urgentes cuando un afiliado sufre de un padecimiento que puede amenazar seriamente la vida, salud o habilidad de recobrar la función máxima o cuando un afiliado está recibiendo en esos momentos un curso de tratamiento usando un medicamento no incluido en el formulario. En las 24 horas después de haber recibido la solicitud, informaremos al afiliado, a la persona que un afiliado designe o al médico que receta al afiliado nuestra determinación de cobertura. Si se otorga la excepción acelerada, proporcionaremos cobertura para el medicamento no incluido en el formulario durante el tiempo que dure la urgencia.

3. Revisión externa de una solicitud de excepción

Si denegamos una solicitud de excepción estándar o excepción acelerada, el afiliado, la persona que el afiliado designe o el médico que receta al afiliado puede solicitar que una organización revisora independiente (independent review organization; IRO) revise la solicitud de excepción original y la denegación subsiguiente de dicha solicitud.

G) Información sobre las Explicaciones de Beneficios

La Explicación de Beneficios (Explanation of Benefits; EOB) es una declaración que enviamos a los afiliados para explicar los tratamientos médicos y/o servicios que pagamos a nombre del afiliado o en representación del mismo. En ellas se muestra el monto que el proveedor cobró, el pago del emisor y la responsabilidad financiera del afiliado según los términos y condiciones de la póliza. Enviamos la EOB al afiliado después de que hayamos recibido una reclamación de un proveedor y de que la hayamos adjudicado en representación suya. Si necesita asistencia para entender su Explicación de Beneficios, por favor comuníquese con Servicios para los Afiliados al 1-877-687-1189 TTY/TDD 1-877-941-9236.

H) Coordinación de Beneficios

La disposición de Coordinación de Beneficios (Coordination of Benefits; COB) se aplica cuando usted tiene cobertura de atención de la salud en virtud de más de un Plan. Plan se define abajo.

Las reglas para determinar el orden de los beneficios rigen el orden en el que cada Plan pagará una reclamación por beneficios. Al Plan que paga primero se le denomina Plan Primario. El Plan Primario debe pagar los beneficios según los términos y condiciones de su póliza sin tener en cuenta la posibilidad de que otro Plan pueda cubrir algunos gastos. El Plan que paga después del Plan Primario es el Plan Secundario. El Plan Secundario puede reducir los beneficios que paga de manera que los pagos de todos los Planes no excedan el 100 por ciento del Gasto Permitido total.